КАРТА СООБЩЕНИЯ ЛС ☰

Карта сообщения о побочном действии лекарственного средства

 ИНФОРМАЦИЯ О РЕАКЦИИ

ДАТА
  
ЗАЯВИТЕЛЬ
  
ТИП СООБЩЕНИЯ
  
ОБРАЩЕНИЕ

 ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

ИИН
  
ФИО
  
ДАТА РОЖДЕНИЯ
  
ПОЛ
  
РОСТ (см.)
  
ВЕС (кг.)
  
№ КАРТЫ(амб/стац)
     
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ
     

 КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ОСНОВНОЙ
  
СОПУТСТВУЮЩИЙ
  

 ЗНАЧИМЫЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА, СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, АЛЛЕРГИЯ (ВКЛЮЧАЯ КУРЕНИЕ И УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ)


 ДАННЫЕ ОБ ИСТОЧНИКЕ ИНФОРМАЦИИ, И/ИЛИ ЛИЦЕ ЗАПОЛНИВШЕМ КАРТУ-СООБЩЕНИЕ(ВРАЧ, ПРОВИЗОР, ПАЦИЕНТ, ДРУГИЕ)

ИСТОЧНИК
  
СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
  
ИМЯ
  
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
  
EMAIL
  

 ПОДОЗРЕВАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА